Nama Yang Meninggal *
Nama Ayah *
Nama Ibu *
Nama Saksi *
NIK Jenasah *
NIK Ayah *
NIK Ibu *
NIK Saksi *
No. Telp / Whatsapp Pelapor *
Agama Jenasah *
Jenis Kelamin Jenasah *
Anak Ke *
Tempat Meninggal *
Tanggal Meninggal *
Penyebab kematian *
Hubungan Pelapor *
Keterangan *

Download KamisatuApp

PT. Kami Satu Karya